Bỏng - Bệnh học thực hành


Đại Cương
Bỏng là tổn thương do tác dụng trực tiếp của các yếu tố vật lý (nhiệt, bức xạ, điện…) và hoá học gây ra trên cơ thể. Da là bộ phận thường bị tổn thương nhất khi bị bỏng, kế đến là các lớp sâu dưới ga (cân, cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh) và một số cơ quan (đường hô hấp, ống tiêu hoá, bộ phận sinh dục)…

Theo YHHĐ, từ ‘Bỏng’ lần đầu tiên được nhắc đến trong tập ‘Corpus Hipocraticum’ của Hipocrate. Từ năm 1938, Wilson đề xuất dùng tên gọi bệnh bỏng.
Tại Việt Nam, danh y Tuệ Tĩnh đã phân loại bỏng nước sôi, bỏng lửa và trong ‘Nam Dược Thần Hiệu’ ghi lại 19 phương thuốc trị bỏng đơn giản.
Trong ‘Hành Giản Trân Nhu’ của Hải Thượng Lãn Ông ghi 6 phương thuốc trị bỏng nước sôi, bỏng lửa, bỏng dầu sôi.
Trẻ nhỏ dưới 5 tuổi bị bỏng chiếm 33-35%, trẻ dưới 16 tuổi chiếm 57-65%.
Đông y gọi là Nãng Thương.
Trên lâm sàng, các sách giáo khoa Đông y phân làm ba loại chính là Thuỷ Nãng - 水  烫   (Bỏng nước), Du Nãng 油 烫  (Bỏng do dầu), Thiêu Thương 燒 傷  (Bỏng do hơi nóng, lửa…). Bỏng nước nhẹ nhất, bỏng do dầu nặng hơn, còn bỏng lo nhiệt nặng nhất.

Tác Nhân Gây Bỏng
+ Bỏng Do Nhiệt: thường gặp nhất, chiếm 84-93%. Chia thành hai nhóm: Nhóm do nhiệt khô (lửa, tia lửa điện, kim loại nóng chảy…) chiếm 27-32% và nhóm do nhiệt ướt (nước sôi, thức ăn nóng sôi, dầu mỡ sôi, hơi nước nóng…) chiếm 53-61%.
+ Bỏng Do Dòng Điện chia thành hai nhóm: Do luồng nhiệt có hiệu điện thế thông dụng (dưới 1000 volt) và do luồng điện có hiệu điện thế cao (trên 1000 volt). Sét đánh cũng gây bỏng do luồng điện có điện thế cao.
+ Bỏng Do Hoá Chất (2,3-8%): gồm các chấy oxy hoá, chất khử oxy, chất gặm mòn, chất gây độc cho bào tương, chất làm khô, chất làm dộp da. Trên lâm sàng được chia thành hai nhóm: Nhóm Acid acids Sulfuric, Nitrics, Chlohydric…) và nhóm Chất Kiềm (NaOH, KOH, NH4OH…). Bỏng do vôi là loại bỏng vừa do sức nhiệt vừa do chất kiềm (8,5-11,6%)
+ Bỏng Do Bức Xạ: tia hồng ngoại, tia tử ngoại, tia Laser…
ngoài ra, còn có bỏng do Nhựa đường, tai nạn giao thông…
Trong bỏng nhiệt, khi mô tế bào bị nóng đến 43o-450C, sự sống của tế bào bị đe doạ. Nếu nóng đến 46-47oC, lượng Adenosin Triphotphat (ATP)  giảm 50%. Nếu nóng đến 50oC  thì tổn thương còn có thể phục hồi, nóng từ 50-60oC thì các thành phần Protein bị biến thoái, không thể phục hồi. Nếu nóng đến 60- 70oC thì mô tế bào bị hoại tử ngay khi tác nhân nhiệt tiếp xúc. Những vùng gần chỗ bị bỏng xuất hiện các rối loạn tuần hoàn máu và bạch mạch, tạo nên các men tiêu huỷ Protein.

Phân loại

Bỏng được chia làm ba loại:
+ Bỏng độ I: Da đỏ lên, chỉ ảnh hưởng đến lớp da ở nông nhất, vết bỏng lành nhanh nhưng da bị tổn thương có thể tróc ra sau đó vài ngày. Rám nắng được xếp vào loại bỏng độ 1.
+ Bỏng độ 2: Da bị tổn thương sâu hơn, tạo bóng nước. Tuy nhiên một phần chân bì (phần sâu của da) vẫn còn nên da có thể tái tạo lại được. Vì vậy, bỏng độ 2 thường lành, không để lại sẹo, trừ khi diện tích bỏng quá rộng.
+ Bỏng độ 3:  Huỷ hoại toàn bộ bề dầy của da. Vùng da bỏng có mầu trắng hoặc cháy sém. Nếu bỏng sâu có thể tới cơ và xương.
Bề sâu của vết bỏng tuy quan trọng cho việc vết bỏng thành sẹo tốt hoặc xấu nhưng chính bề mặt vết bỏng là yếu tố quan trong quyết định việc biến chuyển toàn thân của người bỏng : bề mặt da bị bỏng càng rộng càng nguy hiểm cho tính mạng vì mất nhiều nước và đau nhiều. Bỏng chiếm trên 15% diện tích được coi là bỏng nặng.
Để đánh giá được tỉ lệ diện tích bỏng, cần biết qua cách phân chia diện tích cơ thể:
Đầu mặt cổ                                : 9%
Thân phía trước             : 18%
Thân phía sau                : 18%
Chi trên                                     : 9% (mỗi bên)
Chi dưới                                                : 18% (mỗi bên)
Vùng sinh dục                : 1%
Tuy nhiên ở trẻ nhỏ có hơi khác:
Trẻ sơ sinh: đầu chiếm 19%. Trẻ một tuổi: đầu chiếm 17%.  Như vậy trẻ nhỏ bị bỏng ở đầu sẽ bị nặng hơn.

Vùng Giải Phẫu
1 tuổi
5 tuổi
10 tuổi
15 tuổi
. Đầu + Mặt + Cổ
. Đùi (hai bên)
. Cẳng chân (hai bên)
17
(- 4) = 13
( - 3) = 10
(- 4) = 13
(+ 3) = 16
(+ 1) = 12
(- 3) = 10
(+ 2) = 18
(+ 1) = 12
 (- 2) = 8
(+ 1) = 19
(+ 1) = 13

Có thể dùng chỉ số Frank để tiên lượng bỏng: Cứ 1% diện bỏng nông là 1 đơn vị, 1% diện bỏng sâu là 3 đơn vị. Khi chỉ số Frank từ 30 – 70 là sốc nhẹ. Chỉ số Frank 70-100 là sốc vừa, từ 110 trở lên là sốc nặng và rất nặng.

Ảnh Hưởng Và Biến Chứng
Bệnh bỏng được xác định khi diện bỏng từ 10-15% diện tích cơ thể trở lên hoặc khi có bỏng sâu (từ 3-5% diện tích trở lên). Chấn thương bỏng gây các rối loạn chức năng toàn thân và các biến đổi bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật từ khi bị bỏng cho đến khi khỏi hoặc chết.
+ Bỏng lan rộng độ 1: gây đau, bồn chồn, nhức đầu, sốt nhưng không nguy hiểm.
+ Bỏng độ 2 hoặc 3 trên 10% diện tích da, có thể bị sốc, mạch tăng, huyết áp hạ do cơ thể mất một lượng lớn dịch chứa Protein ở vùng bỏng. Sốc có thể gây chết nếu không điều trị kịp thời bằng bù dịch.
Khi bị bỏng, da không thể bảo vệ cơ thể chống nhiễm trùng được nữa. Nhiễm trùng vùng da bị bỏng rộng có thể gây biến chứng chết người.
Bị bỏng mắt, cần xử trí kịp thời để bảo vệ mắt. Ngay sau khi bị bỏng, cần rửa mắt nhiều lần bằng nước lạnh sạch, vô khuẩn, sau đó gửi đến chuyên khoa mắt.
Điều trị
+ Bỏng Nhẹ:
. Nhúng vùng bị bỏng vào vòi nước lạnh ngay lập tức.
. Hoặc đắp chỗ bỏng bằng gạc (khăn tay hoặc khăn tắm) thấm nước lạnh cho đến khi bớt đau.
. Tháo hết  các đồng hồ, vòng đeo tay, nhẫn, dây thắt lưng hoặc quân áo chật tại vùng bị bỏng trước khi chỗ bỏng sưng lên.
. Băng lại bằng gạc sạch (vô trùng).
+ Bỏng Nặng:
. Nếu quần áo nạn nhân đang cháy, dội nước lên nạn nhân, hoặc trùm khăn lên nạn nhân và đặt nằm dưới đất.
. Không nên cởi quần áo đã dính vào vết thương, nhưng phải che vùng bỏng lại bằng quần áo sạch, khô, không có bụi, bông để tránh nhiễm trùng.
. Cắt lọc bỏ da đã bị nát cho vết bỏng vừa sạch vừa gọn.
.  Cho bệnh nhân bỏng mặc quần áo nhẹ, vô trùng hoặc không mặc gì để vết bỏng dễ khỏi. Cố gắng giữ da sạch sẽ, cách ly bệnh nhân.

Dùng một trong các bài thuốc sau:
Thanh Lương Cao (Y Tông Kim Giám): Nước vôi trong, một phần (cách lấy: Vôi loại càng lâu càng tốt, hoà với nhiều nước dễ thật lắng, hớt bỏ váng, chỉ lấy nước trong, không lấy cặn ở dưới), dầu Mè (vừng) một phần. Trộn thật đều thành một chất nước đục trắng như sữa, bôi lên vết bỏng, hoặc tẩm vào gạc đắp lên vết thương bỏng. Cứ hai ngày thay băng một lần. Mỗi lần thay băng, phải rửa sạch vết bỏng (Nông Thôn Y Sĩ Thủ Sách).
Bài thuốc này tuy đơn giản nhưng có cơ sở lý luận khoa học: Nước Vôi trong là dung dịch Hydroxid Calci (Ca(OH)2, một loại Bazơ, vì ít tan trong nước nên dung dịch này là một chất kiềm tương đối yếu. Tại chỗ bỏng có một sự rối loạn chuyển hoá các chất Glucid, Lipid, Protid. Các chất này trong quá trình chuyển hoá không được oxy hoá hoàn toàn, vì thế sinh ra nhiều chất toan làm cho vết bỏng nhiễm toan, tức là tăng nồng độ acid ở chỗ vết bỏng. Sự nhiễm độc toan này góp phần vào việc làm dãn mạch, gây phù. Nước Vôi trong là một chất kiềm trung hoà được chất acid, vì thế, có tác dụng làm bớt phù nề ở vết bỏng. Trong dầu Mè có Olein, Linol, Palmitin, Stearin, Phytosterin, Seamin, là loại dầu thường dùng làm thuốc cao bôi lên da có tác dụng giải độc, chỉ thống. Vì vậy, bài thuốc này có tác dụng thanh nhiệt, nhuận phu (da), trị bỏng nước, bỏng lửa, thời kỳ đầu da bị đỏ hoặc có phồng nước (Trung Y Ngoại Khoa Giảng Nghĩa).
+ Lá Trầu không già, rửa sạch, giã nát, hoà với ít rượu, ép lấy nước, bôi lên vết bỏng (Nam Dược Thần Hiệu). Rượu có tác dụng làm sạch chất bẩn, dịu đau, vì có tác dụng gây tê các đầu mút thần kinh. Lá Trầu không có chất kháng sinh thảo mộc (Phytoncid) đẻ ức chế các vi khuẩn, tránh được nhiễm khuẩn.
+ Thạch cao, tán nhuyễn, hoà với Mật ong cho sền sệt, bôi lên vết bỏng (Hành Giản Trân Nhu). Thạch cao tính hàn, có tác dụng giải độc của hoả nhiệt, làm cho hết sưng đỏ. Mật ong có tác dụng hút nước ở vết thương, giúp vết thương mau khô và tránh được độ ẩm khiến cho vi khuẩn không có điều kiện sinh sôi, nẩy nở.
+ Nãng Thương Cao (Trung Y Ngoại Khoa Khái Yếu): Trắc bá diệp, vẩy cho khô, ngâm trong dầu Mè một ngày một đêm. Nấu cho thật nhừ và sệt lại, ép bỏ bã, chỉ lấy dầu trộn với 60g Sáp ong thành một dạng cao. Bôi cao này lên vết bỏng, cách ngày bôi một lần. Trong bài, Trắc bá diệp có Pinen Caryophyllen có tác dụng lương huyết, thanh nhiệt, sinh cơ, lại có tác dụng sát trùng, vì vậy bài thuốc này có tác dụng giảm đau do bỏng gây nên và làm cho mau ăn da non.
+ Sinh Cơ Định Thống Tán (Trung Y Ngoại Khoa Học Khái Yếu): Thạch cao (sống) 120g, Bằng sa 8g, Thần sa 12g, Băng phiến 2,4g. Tán nhuyễn. Sau khi rửa sạch vết thương, rắc thuốc vào vết bỏng. Trị bỏng lâu ngày mà vết bỏng không khỏi lại bị thêm nhiễm trùng. Trong bài có Thạch cao tính hơi hàn, có tác  dụng giải hoả độc làm cho hết sưng. Băng phiến , chủ yếu là chất Borneol có tác dụng sát trùng, tiêu viêm làm giảm đau cục bộ. Hợp với Thần sa (la Sulfur thuỷ ngân HgS) có tác dụng an thần, sát trùng, tiêu viêm. Bằng sa có tác dụng sát trùng, tiêu viêm, giảm đau cục bộ. Bài thuốc này có tác dụng chính là sát trùng, giảm đau, làm cho mặt vết bỏng hết mủ , mau thành sẹo, lên da non.
+ Giáp Tự Đề Độc Phấn (Bệnh viện Tích Thuỷ Đàm, Bắc Kinh): Hồng phấn, Khinh phán đều 40g, Huyết kiệt 16g, Chu sa 12g, Băng phiến 8g, Xạ hương 2g. Tán thật nhuyễn (không trông rõ từng hạt óng ánh là được), cho vào lọ kín để dùng. Chỉ dùng bôi bên ngoài, không được uống. Khi dùng: rửa sạch vết bỏng, rắc một lớp thuốc mỏng lên trên mặt vết bỏng. Băng lại cho khỏi bụi. Mỗi ngày hoặc cách ngày thay một lần thuốc.
Hồng phấn còn gọi là Thăng dược, thành phần chủ yếu là Oxyd Thuỷ ngân HgO, Khinh phấn, thành phần hoá học là Clorua thuỷ ngân Hg2Cl2. Huyết  kiệt còn gọi là Kỳ lân kiệt. Chu sa thành phần hoá học là  Sulfur thuỷ ngân HgS. Băng phiến là chất Borneol được tinh chế. Xạ hương là hạch thơm của con chồn hương. Bài thuốc có tác dụng đối với vi trùng nuôi cấy cho thấy có tác dụng ức chế rõ đối với tụ cầu vàng, trực trùng mủ xanh, trực trùng Coli, Proteus.
Tác dụng trên vết bỏng cho thấy: trong thời gian điều trị, lượng vi khuẩn trên mặt vết bỏng giảm rõ rệt và có tác dụng loại trừ các mảng thịt thối rữa. Khi dùng thuốc có thể thấy mặt vết bỏng phù nề, thịt sần sùi hoá thành nước làm cho mặt vết bỏng trở nên bằng phẳng. Tuy nhiên đối với lớp da lành chung quanh và tổ chức da mới sinh không bị phá huỷ, điều đó cho thấy thuốc không những có tác dụng làm tiêu các thịt bị huỷ hoại mà còn có tác dụng cải thiện sự tuần hoàn dinh dưỡng, giảm đau do thúc đẩy  sự sinh trưởng tổ chức mới và giúp thành sẹo.
Kết quả: Điều trị 10 ca bỏng trung bình sau 46 ngày:
. Vết bỏng diện tích 1 x 1cm đến 2 x 2cm khỏi trong một tuần.
. Vết bỏng lớn, diện tích 13 x 5cm hoặc 11 x 7cm, trong 2-3 tuần khỏi.
            + Thiêu Nãng Thương Tán  (Trung Quốc Trung Y Bí Phương Đại Toàn): Hoàng kỳ, Sơn chi, Khổ sâm đều 5g, Thiên niên tử 200g, Thạch cao (sống) 5g.Tán nhuyễn. Dùng nước sắc lá Trà 3% trộn đều với thuốc bột, đắp vào chỗ bỏng.
TD: Thanh nhiệt, tiêu thủng, chỉ thống, giải độc, thu liễm sinh cơ. Trị bỏng do lửa diện tích nhỏ.
Đã trị 100 ca, bỏng nhẹ 53 ca, trung bình đắp 8 ngày thì khỏi. Bỏng vừa 38 ca, trung bình đắp 18 ngày khỏi. 8 ca nặng, trung bình đắp 20 ngày khỏi.. có một trường hợp nặng, đắp thuốc 32 ngày mới khỏi. Đạt tỉ lệ 100%. Bài này giảm đau nhanh, không để lại sẹo.
            + Hoàng Du Nãng Thương Cao (Quảng Tây trung Y Dược 1986, 6): Địa du, Đại hoàng, Hổ trượng đều 40g,  Hoàng liên, Bạch liễm,  Hải phiêu tiêu, Lô cam thạch đều 20g, Một dược 15g, Băng phiến (cho vào sau) 4g. Tán nhuyễn, trộn với dầu Mè thành dạng cao sền sệt. Dùng nước Muối sinh lý rửa vết thương rồi bôi thuốc vào, ngày 2 ~4 lần.
TD: Thanh nhiệt tiêu viêm, chỉ thống tiêu thủng. Trị bỏng diện tích 30% trở xuống, hợp với bỏng độ I, II.
Đã trị 35 ca, có 34 ca bôi thuốc 7 ~11 ngày, da bong ra và khỏi. Có một ca, do bỏng rồi bị vỡ miệng làm độc, phải đắp thuốc đến 16 ngày mới khỏi.
            +  Quy Chỉ Nãng Thương Cao  (Hồ Bắc Trung Y 1988, 2): Đương quy 120g, Bạch chỉ 30g, Huyết kiệt, Khinh phấn đều 12g, Cam thảo 36g, Tử thảo 30g, Mễ xác 120g, Ma du (dầu Mè) 500ml.
Khinh phấn và Huyết kiệt tán nhuyễn. Các vị khác nấu với dầu cho hơi khô, lọc lấy dầu, trộn với thuốc bột trên thành cao, dùng để bôi. Bỏng độ II, ngày thay một lần, bỏng nhẹ cách ngày thay một lần.
TD: Lương huyết, hoạt huyết, tiêu viêm chỉ thống. Trị bỏng.
Đã trị 50 ca. Trong đó  đó bỏng độ II 34 ca, độ I có 5 ca, diện tích bỏng 15 ~ 35%. Điều trị 7 ~ 25 ngày. Trị khỏi 100%.
            +  Tử Bạch Nãng Thương Du (Liêu Ninh Trung Y Tạp Chí 1987, 4 ): Tử thảo, Bạch chỉ, Nhẫn đông đằng, Địa du đều 50g, Đại hoàng 15g, Băng phiến 2,5g, Hương du (Dầu thơm) 500g. Trừ Băng phiến, các vị trên cho vào dầu, đun sôi 30 phút, bỏ bã, cho Băng phiến vào, trộn đều làm thành cao. Sau khi thanh trùng chỗ bỏng, bôi thuốc vào, đắp gạc vô trùng lên. Nếu không bị nhiễm trùng 5 ~ 7 ngày thay một lần.
TD: Lương huyết, thanh nhiệt, tiêu thủng chỉ thống. Trị bỏng.
Đã trị 104 ca. thời gian điều trị: độ I có 19 ca, trung bình 6,2 ngày. Độ II  nhẹ có 62 ca, trung bình 14,5 ngày. Độ II nặng có 15 ca trung bình 36 ngày. Độ III có 8 ca, trung bình 65,3 ngày. Đạt tỉ lệ chung 100%.
Châm Cứu
 Tuy không trực tiếp giải quyết được vết thương bỏng nhưng châm cứu là một biện pháp hỗ trợ trong điều trị bỏng để giải quyết những biến chứng như bí tiểu, hôn mê và hư thoát do nhiệt độc của bỏng gây nên:
+ Bí Tiểu: Thuỷ phân, Trung cực, Quan nguyên, Thận du, Bàng quang du, Tam âm giao, Âm lăng tuyền, Thái khê, Thuỷ đạo. Kích thích nhẹ, lưu kim ngắn.
+ Hôn mê: Nhân trung, Bá hội, Lao cung, Trung xung, Trung quản (kích thích nhẹ), Nội quan, Túc tam lý, Hợp cốc. Lưu kim một giờ.
+ Hư Thoát: nên cứu Bá hội, Khí hải, Quan nguyên, Túc tam lý, Trung quản (Trung Y Ngoại Khoa Giảng Nghĩa).

Phòng Phỏng Và Điều Dưỡng
1. Tuyên truyền giáo dục mọi người chú ý những nguyên nhân gây bỏng, có biện pháp đề phòng, nhất là đối với trẻ em.
2. Theo dõi thân nhiệt, mạch, huyết áp hằng ngày.
3. Bệnh nhân nặng phải nằm drap vô khuẩn, giường mềm và luôn thay đổi tư thế.
4. Chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng và chú ý chống nhiễm khuẩn.

( Bệnh học thực hành - LY HOÀNG DUY TÂN)